2019年10月13日13时33分左右，安徽省高速石化有限公司河口服务区加油东站双层罐改造施工工地发生一起其他伤害事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关法律法规，经霍邱县人民政府授权，由霍邱县应急局牵头，县纪委监委、总工会、住建局、公安局和河口镇政府等单位参加的事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查询问、资料调阅，事故基本情况已经查清，现将调查有关情况报告如下：

  （一）项目建筑设计企业：安徽省高速石化有限公司，成立于2011年6月10日，注册投资的金额10.4亿元，位于安徽省合肥市蜀山区望江西路520号皖通高速高科技产业园科学技术研发楼，法人代表为曹X。主要营业范围为高速公路服务区加油站成品油零售、润滑油、汽车用品及装饰品等。安徽省高速石化有限公司旗下分公司河口服务区加油东站，成立于2014年10月22日，营业期限至2020年8月31日。危险化学品经营许可证号：六市安经字〔2017〕00xx号，有效期至2020年8月31日。

  （二）项目实施工程单位：山东军辉建设集团有限公司，成立于2004年9月6日，注册投资的金额5亿元，法人代表：李XX，地址：山东省泰安市肥城市XX工业区，营业期限至2024年9月5日。具有石油化学工业、市政公用、机电工程项目施工总承包壹级资质，建筑业企业资质证书编号：D13705XXXX,有效期至2021年3月14日。安全生产许可证证号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕0900XX-01,有效期至2020年5月29日。2019年7月19日，山东军辉建设集团有限公司和安徽省高速石化有限公司签订了《岳西、九华山等56座加油站防渗改造工程施工1标段承包合同》，承担河口东站、西站等18座加油站防渗改造工程土建、管线及路面等相关附属工程。同日，山东军辉建设集团有限公司成立河口服务区加油站防渗改造工程建设项目经理部，任命魏XX为项目经理，并授权其全权负责项目经理部生产经营活动。

  （三）工程监理单位：安徽国汉建设监理咨询有限公司，成立于1997年5月27日，注册投资的金额1.2亿元，可承担所有专业工程类别建设工程建设项目的工程监理业务，法人代表：吴XX，地址：合肥市高新区宁西路16号安徽凯创电子科技股份有限公司办公楼119号，工程监理资质证书编号：E13400XXXX-4/1，有效期限截止至2024年1月21日。2019年8月26日，安徽国汉建设监理咨询有限公司和安徽省高速石化有限公司签订了《天门、肥东等50座加油站防渗改造工程监理合同》，工程监理范围为天门、肥东等50座加油站防渗改造工程。同日，安徽国汉建设监理咨询有限公司任命郑XX为安徽省高速石化有限公司天门、肥东等50座加油站防渗改造工程总监代表。

  （一）事故发生经过：2019年10月11日，河口服务区加油东站防渗改造工程开始施工，当天完成加油站防渗改造工程项目施工准备和现场封闭围挡。10月12日，使用挖掘机清除了5个埋地油罐上方道砖和覆土。10月13日，安排是先人工清理埋地油罐罐池内填沙，再进行埋地油罐罐体起吊外运。10月13日13时左右，施工队长章小斌安排临时杂工黄XX、韩XX、张XX（男，汉族，霍邱县XX镇X村X人，身份证号码：9XXXXXX）等三人继续清理埋地油罐罐池内填沙。13时33分左右，黄XX在清理好最西侧一个埋地油罐周边和人孔井钢法兰内的填沙后先行离开了，韩XX、张XX则分别站在东2和西2号埋地油罐人孔井钢法兰内，继续用大锹清理人孔井内的沙子，这时西2号埋地油罐突然发生侧向转动，张XX猝不及防，被夹在西2号埋地油罐人孔井钢法兰和中间埋地油罐罐体中间。

  （二）应急救援情况：事故发生后，在现场巡检的河口服务区加油东站员工周XX立即大声呼救并第一时间拨打了“120”急救电话，在附近的施工队长章XX听见后立即跑到事故现场，安排挖掘机将西2号埋地油罐移开后，和韩XX一起把张XX抱到埋地油罐罐区外地坪上。工程建设项目安全负责人黄XX接到章XX施工报告电话后，安排立即拨打救援电话和实施紧急抢救伤员，并电话报告了项目经理魏XX。项目经理魏XX安排马上组织抢救工作，并向霍邱县应急管理局报告了事故情况。13时48分左右，120救护车赶到现场，张XX已经死亡。

  （三）善后工作情况：2019年10月13日20时许，山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程建设项目安全负责人黄XX和张XX家属达成100万元的赔偿协议。张XX尸体于2019年10月18日在霍邱县殡仪馆火化。

  （一）直接原因：埋地油罐突然发生侧向转动，站在埋地油罐人口井内的工人失稳，被夹在埋地油罐人孔井钢法兰和相邻埋地油罐罐体间，是造成此起事故的的直接原因。

  1.安全生产教育培训不到位。实施工程单位山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程建设项目经理部临时聘用人员没有经过必要的安全培训，不具备必要的安全生产知识，没意识到埋地油罐在抱箍被铰断、罐池渗水后有突然发生侧向转动的可能这一风险，冒险站在埋地油罐人孔井钢法兰内作业。这是造成此起事故发生的主要间接原因。

  2.施工现场安全监管不到位。实施工程单位山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程建设项目经理部专职安全管理人员配备不能够满足多个施工场所同时作业的现场安全管理需要，造成事故作业时现场没有安全管理专业技术人员进行安全管理，没能及时制止冒险作业，导致事故发生。这是造成此起事故发生的重要间接原因。

  3.专项工程安全措施有疏漏。实施工程单位山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程建设项目经理部虽然编制了埋地油罐拆除专项实施工程的方案并报工程监理单位总监代表审核，但没有考虑到埋地油罐抱箍在覆土和填沙未清理完就提前断裂的可能，也没有针对性提出安全防范对策措施。这是造成此起事故发生的另一个重要间接原因。

  1.章XX，实施工程单位山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程建设项目经理部施工队长，负责实施工程人员组织和班组安全生产教育培训等。对作业人员安全生产教育培训不到位，施工现场安全管理不到位，没有及时有效地发现并制止作业人员冒险作业，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第六项的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，给予其处人民币2000元的罚款。

  2.黄XX，实施工程单位山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程建设项目经理部专职安全员，负责专项工程项目施工方案编制、施工现场安全管理和安全生产教育培训等。编制专项工程实施工程的方案安全措施有疏漏，对作业人员安全生产教育培训不到位，施工现场安全管理不到位，没有及时发现并制止作业人员冒险作业，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项、第六项的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币4000元的罚款。

  3.魏XX，施工单位山东军辉建设集团有限公司河口服务区加油站防渗改造工程项目经理部项目经理，全权负责项目经理部生产经营，安全生产第一责任人。对专项工程项目施工方案安全措施审核把关不认真，对作业人员安全生产教育培训不到位、施工现场安全管理不到位等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

  4.山东军辉建设集团有限公司，项目建设施工单位。安全生产主体责任落实不到位，专项工程实施工程的方案安全措施有疏漏，施工现场安全管理和从业人员安全生产教育培训不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条的规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其处二十二万元人民币的罚款。

  该起事故的教训极为深刻。为防止类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施：

  一、高度重视从业人员教育培训。项目建设实施工程单位要重点加强临时聘用作业人员的安全生产教育培训制度建立和落实情况监管，强化从业人员教育培训，实行统一的安全教育培训和考核，严把从业人员入口关，不断提高从业人员的安全操作技能和自我防护意识。对不具备基本安全作业能力的从业人员，要坚决清除出场。

  二、切实加强现场安全监督管理。项目建设施工单位要切实履行各自安全生产职责，强化安全生产人力资源保障，配足配强工程技术和现场安全管理人员，增强安全管理能力，承担起施工现场安全监督管理责任，强化现场安全管控，督促从业人员严格按照规章、规程作业，严防“三违”行为发生，严防生产安全事故的发生。

  三、严格专项工程项目施工方案管理。项目建设施工单位要严格落实施工安全主体责任，组织各相关专业的技术人员认真编制专项工程实施工程的方案，全面深入分析施工作业可能出现的各种情况，采取针对性安全防范对策措施，严格执行会商审批制度，做实安全技术交底，确保施工安全措施落实。